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医疗险、手术险怎幺理赔?评估医疗保障必懂这些事!

阿文的朋友最近因为车祸住院,好险之前有投保住院医疗险,才省下一笔医疗支出,他也因为这件事情,决定好好检视自己的医疗保障。不过,除了实支实付型与日额型的住院医疗险,阿文还另外听说过「手术险」,究竟手术险能够提供哪些保障?
手术险顾名思义就是当被保险人接受医疗手术时,便会给付 「手术医疗保险金」。不过手术险的理赔方式,并不像实支实付型的住院医疗险,花多少钱、就理赔多少手术费用,而 是根据手术险的保单条款中,附上的手术项目表定额理赔。
手术医疗保险金的计算方式,通常为保险金额乘上一定的倍数之后,再乘以该手术的比例。有些商品则会直接以单位数,乘以各项手术给付的金额,像是十字韧带重建手术为1万2,000元,投保1单位就会给付1万2,000元、2单位就是2万4,000元,以此类推。
如果被保险人在同一次手术中,接受2项以上的手术时,以比例或金额最高者给付理赔。有些保单则会规定同一保单年度内,相同部位接受相同手术只会给付1次手术医疗保险金。而除了手术医疗保险金之外,多会针对特定处置的医疗行为、创伤缝合提供保险金给付。
然而医疗技术日新月异,不断会有 新型手术出现,碰到未于列表中的手术时,手术险通常会于条款中,载明与被保险人协议与核算给付金额,或是参考「全民健康保险医疗费用支付标準」的手术规定,并 比照原有手术列表中程度相当的手术项目给付。不过,每项新手术是否都能获得理赔,仍是未知数,民众在投保前也应仔细评估。
不过,要留意的是,大部分的手术险会有最高累计给付保险金额的限制。保险业务员解释, 手术险会制定一个理赔额度,未来每理赔一次,该额度就会减少,当额度减少至0时,契约效力即结束。例如最高给付金额为150万元,申请了4万元的理赔后,就会剩下146万元,如果这146万元全部给付完毕后,该手术险契约就会终止。
最后,保险业务员也建议,建构医疗保障时, 实支实付型的住院医疗险会是较优先的投保商品,这是因为实支实付型的住院医疗险当中,就已包含手术费用,还有病房差额费用与杂费。 而当预算足够且担心手术费用负担大的情况下,可再以手术险加强保障。
医疗险、手术险怎幺理赔?评估医疗保障必懂这些事!
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